ZAŁĽCZNIK NR 1


............................. dnia ...........................

miejscowoœć

......................................................................

imię i nazwisko - PESEL

.....................................................................

NIP

……………………………………………………………

adres zamieszkania



D E K L A R A C J A


w sprawie podatku leœnego od osób fizycznych

na 2004 rok


Lp.

Wyszczególnienie

Podstawa opodatkowania ha/fiz.

Stawka podatku w zł

Kwota podatku

1.






2.




3.



4.


Lasy podlegajšce opodatkowaniu zgodnie
z ustawš o podatku leœnym


  • w tym lasy do 40 lat


Lasy ochronne


  • w tym lasy do 40 lat


Rezerwaty przyrody i parki narodowe.


Użytki ekologiczne.



...................................


...................................


...................................


...................................


...................................



...................................




23,694




11,847




11,847



-



.......................


.......................


.......................


.......................


........................



........................


Ogólna kwota podatku razem


.

......................


Zwolnienia lasów do 40 lat razem



.......................



Deklarowany podatek leœny po odliczeniu zwolnień



.......................

Niniejsze dane potwierdzam własnoręcznym podpisem, œwiadomy odpowiedzialnoœci z art. 56 § 1 Kodeksu karnego skarbowego. O wszelkich zmianach majšcych wpływ na wysokoœć zobowišzania podatkowego ( powierzchnia, sposób użytkowania ) zawiadomię tut. organ podatkowy w terminie 14 dni od daty zaistnienia zmian.



……………………………………………

data i podpis składajšcego deklarację