ZAŁĽCZNIK NR 1



…………………..dnia………………..

miejscowoœć


DEKLARACJA


w sprawie podatku rolnego od osób fizycznych

na 2004 rok


…………………………………………………………………………

nazwisko i imię – PESEL

…………………………………………….

NIP

………………………………………………………………………………………..

adres zamieszkania / położenie gruntów




Wyszczególnienie


Podstawa opodatkowania

(powierzchnia)


Stawka podatku dla gospodarstw rolnych

powyżej 1ha


Stawka podatku dla działek rolnych do 1ha


1. Grunty gospodarstw rolnych powyżej 1ha fiz.- powierzchnia ogółem

w tym:

- grunty będšce użytkami rolnym R, ( nie zajęte na prowadzenie działalnoœci gospodarczej innej niż

rolnicza lub leœna )

- grunty pozostałe

niesklasyfikowane

- grunty zajęte na prowadzenie

działalnoœci gospodarczej

- grunty letniskowe


2. Działki rolne do 1ha fiz. – powierzchnia ogółem

w tym:

- grunty będšce użytkami rolnym R, ( nie zajęte na prowadzenie działalnoœci gospodarczej innej niż

rolnicza lub leœna )

- grunty pozostałe

niesklasyfikowane

- grunty zajęte na prowadzenie

działalnoœci gospodarczej

- grunty letniskowe



……………………





……………………


……………………


……………………

……………………



……………………





……………………


……………………


……………………

……………………



86,425zł/ha przeliczeniowy


















172,85zł/ha fizyczny

Niniejsze dane potwierdzam własnoręcznym podpisem, œwiadomy odpowiedzialnoœci z art. 56 § 1 Kodeksu karnego skarbowego .O wszelkich zmianach majšcych wpływ na wysokoœć zobowišzania podatkowego ( powierzchnia, sposób użytkowania ) zawiadomię tut. organ podatkowy w terminie 14 dni od daty zaistnienia zmian.



………………………………………

data i podpis skład